متَلاَزمةُ تاكايازو

متَلاَزمةُ تاكايازو

التهاب الشرايين تاكايتسو، هو نوع نادر من التهابات الأوعية الدموية، وهي مجموعة من الأمراض التي تُسبِّب التهاب الأوعية الدموية. يؤدي التهاب الشرايين تاكايتسو إلى تلف الشريان الأورطي -وهو الشريان الكبير الذي ينقل الدم من قلبك إلى باقي أجزاء جسمك- وفروعه الرئيسية.

قد يؤدي المرض إلى تضييق أو سد الشرايين، أو إضعاف جدران الشرايين التي قد تنتفخ وتُمزَّق (تمدُّد الأوعية الدموية). يمكن أن يؤدي التهاب الشرايين تاكايتسو أيضًا إلى ألم في الذراع أو الصدر، وارتفاع ضغط الدم، وأخيرًا فشل عضلة القلب أو السكتة الدماغية.

إذا لم تكن لديك أعراض، فقد لا تحتاج إلى علاج التهاب الشرايين تاكايتسو. لكن معظم المصابين بهذا المرض يحتاجون إلى أدوية للتحكم في التهابات الشرايين ومنع المضاعفات. حتى مع العلاج، فإن الانتكاسات شائعة، وقد تظهر الأعراض وتختفي.

الأعراض
تحدُث علامات وأعراض التِهاب الشرايين في تاكاياسو غالبًا على مرحلتَين.

المرحلة 1
في المرحلة الأولى، من المحتمل أن تشعر بتوعُّك مع:

الإرهاق
فقدان الوزن غير المتعمَّد
التهاب وآلام في العضلات والمفاصل
حمًّى خفيفة، وأحيانًا تكون مصحوبة بتعرُّقات ليلية
لا تَظهر هذه العلامات والأعراض المبكرة على جميع الأشخاص. من الممكن أن يتسبب الالتهاب في إتلاف الشرايين، ويحدث ذلك لسنوات قبل أن تُدرك أن شيئًا خاطئًا قد حدث.

المرحلة 2
أثناء المرحلة الثانية، يتسبب الالتهاب في ضيق الشرايين، مما يقلل من الدم والأكسجين والعناصر المغذية التي تصل إلى الأعضاء والأنسجة. قد تشمل العلامات والأعراض في المرحلة 2 ما يلي:

ضعف أو ألم في أطرافك عند استخدامها
الدوخة أو الدوار أو الإغماء
الصداع أو تغيرات في الرؤية
مشكلات في الذاكرة أو صعوبة في التفكير
ألم الصدر أو ضيق النفس
ارتفاع ضغط الدم
إسهال أو دم في البراز
قلة عدد خلايا الدم الحمراء (فقر الدم)

الأسباب
مع التهاب الشرايين تاكاياسو، يصبح الشريان الأبهري والشرايين الرئيسية الأخرى، منها تلك التي تصل إلى الرأس والكلى لديك، ملتهبة. مع مرور الوقت، يتسبب الانتفاخ في حدوث تغيرات في هذه الشرايين، منها السماكة والضيق والتندب.

لا يُعرف بالضبط ما الذي يسبب الالتهاب الأولي في التهاب الشرايين تاكاياسو. ومن المحتمل أن تكون هذه الحالة الصحية من أمراض المناعة الذاتية التي يهاجم فيها الجهاز المناعي الشرايين عن طريق الخطأ. قد ينجم المرض عن فيروس أو عدوى أخرى.

التهاب الشرايين الطرفية

التهاب الشرايين على اسم تكاياسو (Takayasu’s arteritis) هو مرض نادر يظهر في الأساس لدى الشابات ويصيب الشرايين الكبيرة: الشريان الأبهر (Aorta), الشرايين التاجية (coronary arteries), والشرايين الرئوية (pulmonary arteries). يتسبب هذا الالتهاب بانسداد أو تضيق الشريان, فقدان النبض أو ضعفه في اليدين, إضافة إلى ارتفاع ضغط الدم في الرجلين مقارنةً مع ضغط الدم في اليدين.ينتشر هذا المرض بشكل اوسع في دول الشرق الأقصى.

سبب التهاب الشرايين تكاياسو غير معروف. ويسود التخمين بأن هناك علاقة بين نشوء التهاب الشرايين تكاياسو وتلوث جرثومي، لكنه لا يوجد أي دعم علمي لهذا التخمين. وقد يكون التهاب الشرايين تكاياسو ناجماً عن خلل مناعي, يلحق ضررا بالخلايا.

أعراض التهاب الشرايين
تشمل الأعراض السريرية التعرق الليلي, فقدان الوزن, فقدان الشهية (Anorexia), ضعف, أوجاع في العضلات والمفاصل. وفي مرحلة اللا – نبض تكون الأعراض العامة شائعة عند الأطفال ضعفي شيوعها لدى البالغين. قد يتضخم الطحال وتظهر علامات حمراء على الجلد وطفح جلدي في الوجه على شكل فراشة.

تعكس الأعراض الجسمانية مقدار الضرر الحاصل حول الأوعية الدموية المصابة. على سبيل المثال تتمثل إصابة القلب بتوسعه, بالتهاب عضلة القلب (Myocarditis) , والتهاب غشاء القلب (Pericarditis). ويمكن لإصابة الشريان السباتي (carotid artery) في العنق والشرايين في الفقرات، أن تسبب مضاعفات في الأعصاب تنعكس في تشوش الرؤية, دوخة, صداع, فقدان الوعي, وجلطة دماغية ( cerebrovascular accident – CVA) ويمكن لإصابة شرايين الكلية أن تؤدي إلى ارتفاع في ضغط الدم.

حين يُصاحَب المرض الالتهابي بتضيق في الشرايين لدى المريض، يجب الاشتباه بوجود مرض تكاياسو. في مرحلة اللا – نبض يمكن سماع نفخة (murmur) فوق الشريان السباتي.

تشخيص التهاب الشرايين
تشخيص التهاب الشرايين تكاياسو يتم بالأساس عن طريق فحص تصوير الأوعية (angiography) والذي يظهر الشرايين. قد يساهم فحص التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) بإضافة معلومات حول وضع الشرايين لدى المريض.

يمكن للمرض أن يكون قاتلاً, لكن التشخيص المبكر, ومعالجة المرض بواسطة الأدوية أو عن طريق إجراء عملية جراحية, يزيد من احتمال بقاء المريض على قيد الحياة. المضاعفات الأساسية التي يمكنها أن تسبب الموت هي فشل القلب وأمراض القلب, وتعرض عضلة القلب للضرر بسبب عدم تزويدها بكمية كافية من الدم.

علاج التهاب الشرايين
يشمل علاج التهاب الشرايين تكاياسو وسائل علاجية متكاملة: عملية جراحية لتصليح الأوعية الدموية التي تضررت, بالإضافة لعلاج بواسطة أدوية مضادة للالتهابات. الأدوية المعتمدة هي كورتيكوستيرويدات (Prednisone), أسبيرين (Aspirin) وميتوتريكسات (Methotrexate).

التهاب الشرايين الدموية

الالتهاب الوعائي هو التهاب أوعيتك الدموية. وهو يسبب تغيرات في جدران الأوعية الدموية، بما في ذلك ثخانتها، أو ضعفها، أو تضيقها، أو تندبها. يمكن لهذه التغيرات أن تحد من تدفق الدم، وهو ما يؤدي إلى تضرر الأعضاء والأنسجة.

وهناك عدة أنواع من الالتهاب الوعائي، وأغلبها نادر. قد يؤثر الالتهاب الوعائي على عضو واحد فقط، أو على عدة أعضاء. يمكن أن تكون الحالة قصيرة الأمد (حادة) أو طويلة الأمد (مزمنة).

يمكن أن يصيب الالتهاب الوعائي أي شخص، رغم أن بعض الأنواع أكثر شيوعًا ضمن فئات بعينها. قد تتحسن دون علاج، ويتوقف ذلك على النوع الذي تعانيه. تتطلب بعض الأنواع أدوية للسيطرة على الالتهاب ومنع الاحتدامات.

يعرف الالتهاب الوعائي كذلك بالتهاب الأوعية الدموية والتهاب الشرايين.

تختلف علامات وأعراض الالتهاب الوعائي بدرجة كبيرة. وغالبًا ما تكون ذات صلة بتدفق الدم المنخفض في جميع أنحاء الجسم.

العلامات والأعراض العامة الشائعة في معظم أنواع الالتهاب الوعائي

تتضمن العلامات والأعراض العامة للالتهاب الوعائي:

• الحمى
• الصداع
• الإرهاق
• فقدان الوزن
• أوجاع وآلام عامة
• تعرق في أثناء الليل
• طفح جلدي
• مشاكل الأعصاب، مثل التنميل أو الضعف

علامات وأعراض أنواع محددة من الالتهاب الوعائي

ترتبط العلامات والأعراض الأخرى بأنواع معينة من الالتهاب الوعائي فقط. ويمكن أن تتطور الأعراض مبكرًا وسريعًا أو في مراحل لاحقة من المرض.

• مرض بهجت. تُسبب هذه الحالة المرضية التهابًا في الشرايين والأوردة. تشمل العلامات والأعراض تقرحات في الفم والأعضاء التناسلية، والتهاب العين، وآفات تشبه حب الشباب على الجلد.
• مرض بورجر تسبب هذه الحالة التهابًا وجلطات في الأوعية الدموية في اليدين والقدمين، مما يؤدي إلى حدوث ألم وتقرحات في هذه المناطق. ونادرًا، يمكن أن يؤثر مرض بورجر على الأوعية الدموية في البطن والمخ والقلب. ويُطلق عليه أيضًا اسم الالتهاب الوعائي الخثاري (التهاب الأوعية التخثري) الاستدادي.
• الورم الحبيبي اليوزيني مع التهاب الأوعية (متلازمة شيرج ستروس). تعد هذه الحالة المرضية نادرة جدًا. وتؤثر بشكل رئيسي على الرئتين والجلد والكليتين والقلب والأعصاب في أطرافك. تختلف العلامات والأعراض بشكل كبير وتشمل الربو والتغيرات الجلدية وآلام الأعصاب وحالات الحساسية الأنفية.
• وجود الغلوبيولينات البردية في الدم. تنتج هذه الحالة المرضية عن وجود البروتينات الشاذة في الدم. تشمل العلامات والأعراض الطفح الجلدي، وألم المفاصل، والضعف، والتنميل أو الوخز.
• التهاب الشريان ذي الخلايا العملاقة. هذه الحالة المرضية عبارة عن التهاب في شرايين الرأس، وخاصة عند الصدغ. يمكن أن يتسبب التهاب الشريان ذي الخلايا العملاقة في حدوث حالات الصداع وألم فروة الرأس وألم الفك والرؤية الضبابية أو المزدوجة والعمى. ويطلق عليه كذلك اسم التهاب الشريان الصدغي.
• أورام حبيبية مصاحبة بالتهاب الأوعية. تسبب هذه الحالة المرضية التهابًا في الأوعية الدموية في كل من الأنف والجيوب الأنفية والحلق والرئتين والكلى. تتضمن علامات وأعراض انسداد الأنف وحالات عدوى الجيوب الأنفية وحالات نزيف الأنف وربما خروج الدم مع السعال. ولكن لا يعاني معظم الأشخاص من أعراض ملحوظة حتى يكون التلف قد وصل إلى مراحل متقدمة.
• فرفرية هينوخ شونلاين (الالتهاب الوعائي IgA). تكون هذه الحالة أكثر شيوعًا لدى الأطفال عن البالغين، وتسبب التهابًا في أصغر الأوعية الدموية (الشعيرات الدموية) بالجلد والمفاصل والأمعاء والكليتين. وتشمل العلامات والأعراض ألمًا في البطن، وظهور دم في البول، وألم المفاصل، وطفحًا جلديًا على المقعدة أو أسفل الساقين.
• التهاب الأوعية الناتج عن فرط التحسس. تكون العلامة الأساسية لهذه الحالة التي تُسمى أحيانًا التهاب الأوعية التحسسي عبارة عن وجود بقع حمراء على جلدك، وعادة ما تكون على أسفل ساقيك. ويمكن تحفيزها عن طريق أي عدوى أو رد فعل معاكس ناتج من أي دواء.
• داء كاواساكي. في أغلب الأحيان، تصيب هذه الحالة المرضية الأطفال في عمر أقل من 5 أعوام. تشتمل العلامات والأعراض على الحمى والطفح الجلدي واحمرار العينين. وتُعرف أيضًا باسم متلازمة العقد الليمفاوية المخاطية الجلدية.
• التهاب الأوعية المجهري. يؤثر هذا النوع من الالتهاب الوعائي على الأوعية الدموية الصغيرة، وعادة تلك الموجودة في الكليتين أو الرئتين أو الأعصاب. ويمكن أن يسبب ألمًا في البطن وطفحًا جلديًا وحمى وألمًا في العضلات وفقدان الوزن. إذا أصيبت الرئتان بهذه الحالة، فقد تسعل دمًا.
• التهاب الشرايين العقدي المتعدد. عادة ما يصيب هذا النوع من الالتهاب الوعائي الكلى والجهاز الهضمي والأعصاب والجلد. تشتمل العلامات والأعراض على طفح جلدي وشعور عام بالتوعك وفقدان الوزن وألم العضلات والمفاصل وألم في البطن بعد تناول الطعام وارتفاع ضغط الدم وألم العضلات وضعفها ومشكلات في الكلى.
• التهاب تاكاياسو الشرياني. يصيب هذا النوع من الالتهاب الوعائي الشرايين الكبيرة في الجسم، بما في ذلك الشريان الأورطى. تشتمل العلامات والأعراض على ألم المفاصل وعدم وجود نبض وارتفاع ضغط الدم والتعرق الليلي والحمى وشعور عام بالتوعك وفقدان الشهية وحالات الصداع وتغيرات الرؤية.

التهاب الشرايين العقدي

التهاب الشرايين العديد العقدي هو حالة تسبب تورم جدران الشرايين والتهابها وتخريبها خصوصًا الشرايين الصغيرة والمتوسطة. تنجم هذه الإصابة الخطيرة عن اضطراب الجهاز المناعي. العلاج المستمر في هذه الحالة مهم جدًا؛ لأن عدم العلاج يؤدي إلى ارتفاع خطر الاختلاطات عند المرضى.

الأعراض

يؤثر التهاب الشرايين العديد العقدي على جميع الأعضاء متضمنةً الجلد والجهاز العصبي المركزي، وتكون أكثر الأعراض شيوعًا:

• نقص الشهية
• نقص الوزن المفاجئ
• الألم البطني
• الوهن الشديد
• الحمى
• الآلام العضلية والمفصلية.

يصيب التهاب الشرايين العديد العقدي الجهاز العصبي المركزي في 70 ٪؜ من الحالات وفقًا لمركز (جونز هوبكنز) لالتهابات الأوعية. يسبب المرض اختلاجات ومشاكل عصبيةً أخرى منها: نقص التنبه والاضطرابات الاستعرافية وتحدث هذه الأعراض إذا لم تعالج الحالة خلال سنتين أو ثلاث سنوات.

يؤدي التهاب الشريان العقدي أيضًا إلى آفات جلدية فيصيب الساقين بالتحديد وتكون الآفات مؤلمةً عادةً.

أسباب التهاب الشرايين العديد العقدي

تنقل الشرايين الدم إلى الأعضاء والأجهزة المختلفة. في هذا المرض تتأذى الشرايين؛ ما يعيق جريان الدم المؤكسج ووصوله للأعضاء محدثًا توقفًا في وظيفتها.

تحدث هذه الأذية نتيجة مهاجمة الجهاز المناعي للشرايين. لم يعرف سبب رد الفعل المناعي هذا حتى الآن.

التهاب الشريان الأبهر أعراضه

والشريان الأبهر هو أضخم شريان موجود في الجسم. يصل الدم المُحمَّل بالأكسجين من القلب إلى الشريان الأبهر، الذي يقوم بتوزيعه إلى أنحاء الجسم من خلال شرايين أصغر حجماً تتفرع عنه. يمكن للالتهاب أن يُسبب أحيانًا أم دم أو انسداد في الشريان الأبهر.

ينجم التهاب الشريان الأبهر عن:

اضطرابات النسيج الضام والتهاب الأوعية الدموية، مثل التهاب الشرايين بحسب تكاياسو Takayasu arteritis، أو التهاب الشرايين ذو الخلايا العرطلة giant cell arteritis، أو التهاب الفقار المُقسط ankylosing spondylitis، أو التهاب الغضاريف الناكس relapsing polychondritis
حالات العدوى، مثل التهاب الشغاف البكتيري bacterial endocarditis، والزُهري syphilis، وحمى الجبال الصخرية المبقعة Rocky Mountain spotted fever، وحالات العدوى الفطرية
متلازمة كوغان Cogan syndrome (التهاب قرنية العين، ومشاكل في السمع والتوازن، والتهاب الشريان الأبهر)
التهاب يشمل جميع طبقات جدار الشريان الأبهر، وقد يؤدي إلى انسداد الأبهر أو أحد فروعه، أو إضعاف جدار الشريان، وهو ما يُسبب أمهات الدم.

تتباين الأعراض بحسب سبب وموضع التهاب الأبهر، وقد تتراوح بين الألم البطني أو الظهري المترافق بالحمى، وحتى الضيق الشديد في التنفس وتورم الساقين (فشل قلبي) إذا أثر التهاب الأبهر في الصمام الأبهري. يعاني بعض المرضى من تسلخ أو تمزق في الشريان الأبهر، وهو ما قد يكون قاتلاً.

يستند التشخيص إلى اختبارات التصوير، مثل تصوير الأوعية المقطعي المحوسب، أو تصوير الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي، أو التصوير بتخطيط الصدى، ما يُظهر تورمًا وسماكةً في مناطق من الشريان الأبهر.

يمكن للاختبارات الدموية التي تُظهر زيادة مستويات الالتهاب في الجسم (ارتفاع مستوى البروتين C التفاعلي، وارتفاع سرعة تثفل الكريات الحمر) أن تدعم تشخيص التهاب الأبهر.

تختلف الطرائق العلاجية بحسب سبب الالتهاب، على سبيل المثال، تعالج الحالة بالمضادات الحيوية إذا كانت العدوى هي السبب، وتُعالج بمضادات الالتهاب أو الأدوية الكابتة للمناعة إذا كانت اضطرابات النسيج الضام أو الالتهابات الوعائية هي السبب. إذا سبب التهاب الأبهر ضررًا غير عكوس، فقد تُستطب الجراحة أو الطعم الشبكي لعلاج الحالة.

تاكاياسو والحمل

مرض تاكاياسو هو التهاب مزمن يصيب الأوعية الدموية الكبرى بما في ذلك الشريان الأورطي. العلاج يشمل : تثبيط جهاز المناعة باستخدام الكورتيزون.

في حالة عدم الاستجابة لجرعات الكورتيزون يتم اللجوء إلى مثبطات المناعة مثل (azathioprine) و (cyclosporine) . قد يحتاج المريض إلى جراحة لتوسيع الأوعية الدموية.

الحمل لا يؤثر على تطور المرض , ولكن قد تحتاجين لتعديل جرعات العلاج او استبدالها بأدوية آخري آمنة أثناء الحمل و تكون تحت إشراف طبيب أمراض النسا المعالج .

المضاعفات المحتملة تشمل :

انفصال الشبكية.

تمدد في جدار الشريان (aortic aneurysm) .

السكتات الدماغية.

علاج التهاب الشرايين بالأعشاب

يركِّز علاج التهاب الشرايين تاكاياسو على السيطرة على الالتهاب بالعقاقير ومنْع حدوث المزيد من تلَف الأوعية الدموية. أحيانًا قد يصعُب علاج التهاب الشرايين تاكاياسو لأنَّه حتى لو تحسَّنت الأعراض لديك، فقد يظلُّ المرَض نشِطًا. وعلاوةً على ذلك، في الوقت الذي يتمُّ فيه تشخيص بعض الأشخاص، من المُرجَّح أن يكون قد حدَث بالفِعل ضرَرٌ لا يُمكِن مُعالجتِه.

من جهةٍ أخرى، إذا لم يكن لدَيك العديد من العلامات والأعراض أو المُضاعفات الخطيرة، فقد لا تحتاج إلى المُعالَجة.

الأدوية

تحدَّث مع طبيبك حول الدواء أو تركيبات الأدوية المتاحة أمامك، وما آثارها الجانبية المحتملة؟ قد يصف لك الطبيب ما يلي:

• الكورتيكوستيرويدات لعلاج الالتهابات. يكون خط العلاج الأول عادةً مع الكورتيكوستيرويدات، مثل البريدنيزون. حتى في حالة بدء الشعور بالتحسن سريعًا، قد تحتاج إلى الاستمرار في تناوُل الدواء لفترة طويلة. بعد بضعة أشهر، قد يبدأ الطبيب تدريجيًّا في خفض الجرعة حتى تصل إلى الجرعة الأدنى اللازمة للسيطرة على الالتهاب. في النهاية، قد يخبرك طبيبك بالتوقف عن تناوُل الدواء بالكامل.

  وتشمل الآثار الجانبية المحتملة للكورتيكوستيرويدات زيادة الوزن وزيادة خطر الإصابة بالعدوى، وترقُّق العظام (هشاشة العظم) وعدم انتظام الحيض. للمساعدة في منع وهن العظام، قد يوصي طبيبك بمكمِّل للكالسيوم وفيتامين د.

• العقاقير الأخرى المثبطة للجهاز المناعي. إذا كانت حالتك لا تستجيب بشكل جيد للكورتيكوستيرويدات، أو إذا كانت لديك مشكلة عند تقليل جرعة الدواء، فقد يصف الطبيب الأدوية المثبطة للمناعة. ومن الأمثلة على ذلك ميثوتريكسات (تريكسيال)، والأزوثيوبرين (أزاسان، إيبورون)، والفلونوميد (أرافا). يستجيب بعض الأشخاص جيدًا للأدوية التي تم تطويرها للأشخاص الذين يجرون عمليات زرع الأعضاء، مثل مايكوفينوليت موفتيل (سيلسيبت). من الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا زيادة خطر الإصابة بالعدوى.
• أدوية لتنظيم الجهاز المناعي. إذا كنتَ لا تستجيب للعلاجات القياسية، فقد يقترح الطبيب العقاقير التي تصحِّح تشوهات جهاز المناعة (البيولوجيا). ومن الأمثلة على ذلك إيتانيرسبت (إينبريل) وإنفليكسيماب (ريميكيد، إنفليكترا) وتوسيليزوماب (أكتيمرا). وهناك حاجة إلى إجراء المزيد من الأبحاث. من الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا مع هذه الأدوية زيادة خطر الاإصابة بالعدوى.

الجراحة

إذا أصبحت الشرايين ضيقة أو مسدودة بشدة، فمن الممكن أن تحتاج إلى إجراء عملية جراحية لفتح أو تجاوز هذه الشرايين والسماح بتدفُّق الدم دون انقطاع. في الغالب الأعم، يساهم هذا الأمر في تحسين أعراض معينة، كارتفاع ضغط الدم وآلام الصدر.

ولكن في بعض الحالات يمكن أن يتكرر ضيق الشرايين أو انسدادها، وهذا ما يتطلب القيام بإجراء ثانٍ. كذلك، إن كنت تعاني من تمدد كبير في الأوعية الدموية، فقد تحتاج لإجراء عملية جراحية لمنع تمزقها. وقد يقترح طبيبك تأجيل العملية الجراحية إلى أن تتعافى حالتك.

ومن ضمن الخيارات الجراحية، التي تُجرَى على أفضل وجه عندما يقل التهاب الشرايين، ما يلي:

• عملية مجازة. في هذا الإجراء، تتم إزالة أحد الشرايين أو أحد الأوردة من جزء مختلف من الجسم وتوصيله بالشريان المسدود، مما يوفر تحويلة يتدفق الدم عبرها. عادة ما يتم إجراء عملية المجازة الجراحية عندما يكون ضيق الشرايين لا رجعة فيه، أو عندما يوجد انسداد كبير أمام تدفق الدم.
• توسيع الأوعية الدموية (رأب الأوعية عن طريق الجلد). من الممكن أن يُلجأ لهذا الإجراء إذا كانت الشرايين مسدودة بشكل حاد. أثناء رأب الأوعية عن طريق الجلد، يتم ربط بالون صغير عبر أحد الأوعية الدموية وداخل الشريان المصاب. بمجرد وضع البالون في المكان المخصص له، يتم توسيعه لتوسيع المنطقة المسدودة ثم يتم بعد ذلك تفريغه وإزالته.
• جراحة الصمام الأورطي قد تظهر الحاجة إلى إجراء إصلاح أو استبدال الصمام الأورطي إذا كان به تسريب بشكل ملحوظ.