بقدر ما يتعلق الأمر بالاستخدام السريري لتحليل المشي، فإن أكثر فئات الشلل الدماغي أهمية هي الشلل الرباعي و الشلل النصفي التشنجي، حيث يؤثر الشلل الرباعي التشنجي على جميع الأطراف الأربعة، وهي أسوأ من الساقين ونادرًا ما يكون المصابون به قادرون على المشي، إلا في أشكاله الصغيرة، عندما تكون المشاكل وطرق العلاج مماثلة لتلك الموصوفة للشلل النصفي التشنجي.
من حين لآخر، يُرى شخص مصاب بجميع أطرافه الأربعة ولكن الذراعين أسوأ من الساقين. كما تُعرف هذه الحالة أحيانًا باسم شلل نصفي مزدوج، عندما تكون كل من الساقين وذراع واحدة متورطة بشكل أساسي، يمكن استخدام مصطلح الشلل الثلاثي.
الفئة الرئيسية الأخرى في تصنيف الشلل الدماغي تتضمن النظام خارج الهرمية وتتضمن تشوهات في الحركة مثل التصلب، حيث يتم “التلويح” بواحد أو أكثر من الأطراف بطريقة عشوائية على ما يبدو. ونادرًا ما يستفيد الأشخاص الذين يعانون من مثل هذه الحالات من استخدام تحليل المشية، والذي يركز على أنواع العلاج المستخدمة في حالات الشلل النصفي التشنجي والشلل الرباعي.
مشي الانحناء
من المضاعفات العرضية لعلاج الشلل الدماغي تطور مشية الانحناء، والتي قد تحدث بشكل عفوي ولكن من المحتمل أن تحدث بشكل خاص إذا تم تصحيح تشوه مقدمة القدم بشكل مفرط، في وجود انكماش انثناء الركبة. كما قد يكون الإطالة المفرط لوتر العرقوب ناتجًا عن الجراحة أو التمدد بعد الجراحة والنتيجة هي تشوه في القدم، مما يحافظ على خط قوة رد الفعل الأرضي بعيدًا عن الركبة المثنية بالفعل.
يؤدي هذا إلى حلقة مفرغة تؤدي فيها اللحظة الخارجية المتزايدة إلى زيادة القوة في عضلات الفخذ الرباعية، والتي تمد الوتر الرضفي تدريجيًا، مما يزيد من انثناء الركبة وبالتالي اللحظة الخارجية. حيث شدد الباحثون على الحاجة إلى تصحيح تشوه الركبة قبل إجراء العملية على كعب القدم. كما قد يحدث مشي الانحناء أيضًا في الشلل الدماغي دون أي تدخل جراحي، نتيجة للتشنج في أي من عضلات الورك أو الأوتار.
الشلل التشنجي
تم العثور على التشنج في معظم (ولكن ليس كل) الأفراد المصابين بالشلل الدماغي وهو غالبًا ما يكون هو السمة السريرية السائدة، كما ينتج عن زيادة نشاط منعكس التمدد، بسبب انخفاض النبضات العصبية المثبطة التي تمر عبر الخلايا العصبية الحركية العلوية من الدماغ. عندما يتم شد العضلات، فإن المستقبلات الممتدة داخلها ترسل نبضات إلى النخاع الشوكي، حيث تحفز الألياف العصبية الحركية التي تزود نفس العضلة. وهكذا، يؤدي شد العضلة إلى انقباضها (رد فعل التمدد).
في الأفراد العاديين، لا يكون منعكس التمدد نشطًا بشكل خاص، لأن النبضات العصبية التي تمر عبر الخلايا العصبية الحركية العليا من الدماغ تمنعه. وعندما يتم فقدان هذا التثبيط جزئيًا أو كليًا، يصبح رد الفعل الممتد مفرط النشاط.
انخفاض طفيف في التثبيط يؤدي إلى المبالغة في منعكس التمدد الطبيعي، مثل “رعشة الركبة” القوية بشكل خاص. ومع ذلك، فإن التخفيض الكبير يؤدي إلى تشنج العضلات، حيث يمكن أن تظهر “نغمة الراحة” (تقلص عندما يكون الفرد في حالة راحة) وحيث أي محاولة لتمديدها، حتى ببطء تجعلها تستجيب بتعامل قوي. كما تزداد قوة الانقباض مع سرعة شد العضلات، مما يتسبب في الانعكاس الانعكاسي “المعتمد على السرعة”.
قد ينجم التشنج عن تلف في الدماغ في عدد من المناطق ولكن يشمل في المقام الأول النوى الشبكية والدهليزي، وهي جذع الدماغ وتشكل جزءًا من النظام “خارج الهرمي”. العواقب الوظيفية للتشنج هي:
- فرملة على الحركة.
- ضعف السيطرة الطوعية.
- انخفاض تمدد العضلات وبالتالي النمو.
- نمو غير طبيعي للعظام بسبب نبرة الراحة.
الأنماط المثلى للمشي في الشلل الدماغي
تم إعطاء خصائص المشي في الشلل الدماغي على النحو التالي:
- فقدان السيطرة الانتقائية على العضلات.
- الاعتماد على أنماط الانعكاس البدائية للتمشي.
- توتر عضلي غير طبيعي.
- اختلال نسبي بين ناهضات العضلات ومضاداتها عبر المفاصل.
- تفاعلات التوازن الناقصة.
هناك تباين كبير بين فرد وآخر في الطريق حيث يؤثر الشلل الدماغي على مواضع وحركات المفاصل وتعتمد الصورة السريرية على العضلات المتأثرة وتوقيت انقباضها خلال دورة المشي، يمكن تقسيم المشية المرضية إلى ثلاثة أشكال من الشذوذ: الابتدائي والثانوي والنهائي. حيث يعد الشذوذ الأساسي الشلل الدماغي هو إصابة الدماغ ونتائجها المباشرة، بما في ذلك النغمة غير الطبيعية وفقدان التحكم الحركي الانتقائي ومشاكل التوازن.
هذه الآثار دائمة بشكل طبيعي ولا يمكن فعل الكثير لمعالجتها. حيث تشمل التشوهات الثانوية نمو العظام غير الطبيعي ونمو العضلات والتهابات المفاصل، بما في ذلك خلع الورك أو الذوبان وتشوهات القدم، والتي تنتج عن نمو الأطراف في وجود قوى غير طبيعية، بعض هذه التشوهات قابلة للعلاج.
تشوهات الدرجة الثالثة هي التعويضات التي يقوم بها الشخص للتغلب على المشاكل الناجمة عن التشوهات الأولية والثانوية. وغالبًا ما تتكون من أكثر تشوهات المشي “المرئية”، مثل القفز أو الالتفاف. غالبًا ما تكون مثل هذه التعويضات حيوية للموضوع وتحتاج إلى الحماية بعناية، إذا كان العلاج الناجح للتشوهات الثانوية يعني أن هذه التعويضات لم تعد مطلوبة، فستختفي بشكل عام.
تؤثر التشوهات الأولية على ثلاثة جوانب مختلفة من المشية: التحكم الحركي الانتقائي والنغمة والتوازن. كما يؤثر التحكم الانتقائي في المحرك على العضلات البعيدة أكثر من العضلات القريبة والمفصلية أكثر من العضلات أحادية المفصل، تم الحصول على نتائج جراحية أولية من إطالة العضلات المفصلية (مثل العضلة القطنية والعضلية) مقارنة بنظيراتها أحادية المفصل (الحرقفة والنعلية).
النغمة غير الطبيعية الأكثر شيوعًا هي التشنج، والتي تعتمد على السعة، يعمل كمكبح للحركة ويتدخل في التحكم الإرادي للحركة وينتج عنه تشوه في الهيكل العظمي واستخدام مضخة باكلوفين، لتقليل التشنج وهو استثناء للقاعدة العامة التي تنص على أنه لا يمكن معالجة التشوهات الأولية.
غالبًا ما يكون الخلل الأساسي لضعف التوازن موجودًا في الأفراد المصابين بالشلل الدماغي، هناك اختبار جيد هو ما إذا كان الشخص يمكن أن يقف على رجل واحدة لمدة 10 ثوان، حيث تعتبر مساعدات المشي مفيدة للغاية لأولئك الذين يعانون من مشاكل في التوازن، ولكنها قد تكون غير مريحة وقبيحة وتزيد من إنفاق الطاقة.
مشاكل القدم والركبة والورك
المشكلة الرئيسية التي تظهر عند القدم عند الإصابة بالشلل الدماغي هي فقدان حالة الاستقرار. قد يحدث هذا بعدة طرق مختلفة، ولكن الأكثر شيوعًا هو أن القدم في الاعتدال، بسبب تغلب العضلة ثلاثية الرؤوس على عضلات الفخذ. وعندما يكون التلامس بين القدم والأرض للأمام أكثر من الطبيعي، مما يؤدي إلى ثني أخمصي / إطالة للركبة بشكل مبالغ فيه، وعادة ما يتطور تشوه القدم، ويكون هذا ديناميكيًا في البداية ولكن يتم إصلاحه لاحقًا. يختلف التشوه الفعلي باختلاف نوع الشلل الدماغي.
عادة، في حالة شلل نصفي، تكون القدم في حالة الاعتدال. وفي حالة شلل نصفي وشبه مزدوج، فإن الحالة الأكثر شيوعًا هي “منتصف القدم”، حيث توجد حركة شديدة بين قدم الاعتدال والقدم الأمامية المقوسة والمقدمة. في الطور المتأرجح للمشي، قد يتسبب تشوه القدم في صعوبات في إزالة الأرض أو قد يؤدي إلى وضع ضعيف للتلامس الأولي للقدم.
دائمًا ما تتعرض وظيفة الركبة للخطر في حالات الشلل الدماغي. كما لا يتم محاذاة الركبة بشكل متكرر مع مستوى التقدم وغالبًا ما يحدث خلل وظيفي في ذراع الرافعة وغالبًا ما تنثني الركبة عند التلامس الأولي، مما قد يتسبب في ملامسة مقدمة القدم بدلاً من الكعب.
قد يتسبب هذا في حدوث انكسار سابق لأوانه في عضلة الساق، مما يؤدي إلى “مشية ترتد” مع استهلاك مفرط للطاقة، إذا ظلت الركبة مثنية بشكل غير طبيعي خلال مرحلة الوقوف، فإن ثني أخمص القدم الطبيعي / تمديد الركبة يتم فقده ويجب أن يتم تقديم لحظة تمديد الركبة الداخلية عن طريق انقباض عضلات الفخذ، مرة أخرى مع زيادة استهلاك الطاقة.
في حالة الشلل الدماغي، غالبًا ما يتأخر انثناء الركبة في التأرجح ويقل حجمه. هناك عدد من الأسباب لذلك، بما في ذلك التشنج الفخذي المستقيم وانخفاض إيقاع النبض وعدم كفاية ثني أخمص القدمين في التأرجح المسبق.
